提升机租赁合同范文锦集六篇

提升机租赁合同范文锦集六篇

在当今社会，人们对合同愈发重视，越来越多的人通过合同来调和民事关系，签订合同能够较为有效的约束违约行为。那么制定合同书有什么需要注意的呢？以下是精心整理的提升机租赁合同6篇，仅供参考，欢迎大家阅读。

提升机租赁合同 篇1

承租方简称（甲方）：

出租房简称（乙方）：珠海市金湾区胜和建筑机械经营部

为了保证工程顺利施工体现公平公正的原则，保护双方的利益和双方应尽的责任，经双方共同协商订下以下合同条款。

一、租期： 4 个月起，工地完工未满 4 个月算 4 个月，超过时间按天计算租金，机械安装调试并经安监站检测验收合格后甲方预付三台提升机押金贰万元整。报装、报验，挂靠公司费5450元/台，报拆费、挂靠公司费1500元/台。安装人工费50元/米，拆除人工费40元/米，超过30米，二次加节补600元/次/台。

二、机械所需的高度、数量及租金：高度为 30m以内2台、36m 1台 ，数量 叁台。月租贰仟元/台/月。每满一个月支付当月租金，（月租含在押金内扣付）以此类推，直到完工付清租金为止。

三、租赁设备及服务范围如下：

1、乙方提供设备、根据工程建设的需要每台提升机配架体、附件、卷扬机、钢丝绳、井架附墙件、自动电挖箱，可视监控等附件。

2、服务范围：乙方负责设备、安装和拆卸（连墙装卸报检），按相关规定办理完整的手续和安装、拆除及中途利用的所有资料。

四、提升机基座装模与浇捣砼由甲方负责完成。

五、租金起租计算：租金由安装人员安装好当天并由甲方提供电缆接入卷扬机调试合格后开始计算租金，易损件的材料（1、天伦2、钢丝绳卷筒3、电路板4、交流接触器5、轴承6、轴心7、钢丝绳）由甲方购买，完工结清租金及押金后终止合同，双方签字为准。

六、甲方负责有证的操作人员的`工资和操作过程中的安全及其他意外伤害。

七、乙方提升机安装与调试好后，移交给甲方看管。如因工地操作不当或第三方的损坏，由甲方赔偿给乙方。

八、提升机高度为30-36米，提升机总值人民币 / 元/台。

九、楼层门、安全防护的材料及人工费由甲方负责。

十、因乙方提升机与所有配件自身问题乙方负责维护，如果因工地操作不当或第三方的损坏，由甲方赔偿给乙方。

十一、乙方把提升机运到甲方指定现场后，所到达的提升机材料不得超过机座的十米，如超过十米以外的由甲方派人搬到十米以内。乙方不承担不可抗拒的风险，六级台风和六级台风以上及视野不清晰禁止开机。

十二、如乙方机械资料证件交给甲方（或委托安装公司）在安监站已报好安装手续，因甲方原因2个月内未安装的，租金按本合同的第一项执行，计算4个月租金和报装费由甲方承担。

十三、提升机的材料和产权归乙方所有，甲方只有在本工地的使用权，在任何条件下，甲方不得转让和抵押乙方的提升机材料及其产权。

十四、本合同条款一式两份，双方各执一份，合同后附的资料、证件、价格表及整套提升机所含有的材料等为合同的组成部分与合同一样均具有同等的效力。

十五、违约处理：未尽事宜，双方友好协商解决，协商不成的可向本地法院依法起诉。

以上合同条款经双方签字后当日生效，提升机材料完整退还完毕所有款双方结清后自动生效。

甲方签字：乙方签字：

电 话：电 话：

承租单位：出租单位：

机械经营部

日 期： 年 月日 日 期： 年 月日

提升机租赁合同 篇2

甲方:(出租方)

乙方：(承租方)

一、签订地点：

乙方因工程施工的需要，向甲方租赁物料提升机，为明确甲、乙方的权利、义务，保障双方的合法权益，经双方友好协商，根据《中华人民共和国合同法》的有关规定，就有关事宜达成以下协议：

1、以上单价为税前价，税费由乙方承担。

2、租赁时间(暂定):____20xx年__3__月__18日至______年____月___日。

3、出租设备使用地点:___湘雅附一___________，工程名称：___中南大学湘雅医院老病栋大修建安工程___________。

4、计费起止日期：设备安装调试完毕次日为设备租赁计费起始日;乙方书面通知甲方设备停止使用，且甲乙方互认之日为设备租赁费终止日;中途不能报停,直至工程完工。

5、租赁期最低保证为4个月;不足4个月按4个月计算，超过4个月按实际天数计算(月租金÷30×天数)。

6、检测报告的高度以当时检测高度为准，三到六个工作日后提取报告。

7、由于工期延误或不可抗御自然灾害造成工期超过一年而要求复检的一切费用由乙方负责。在该工程总承包合同期内发生的中间复检费及机械故障修复费由甲方负责。

二、付款方式

1、进出场费按/台包干(含检测费、安拆费、中间复检费、机械故障修复费、进出场运输费)，甲方向乙方提供检测报告之日，乙方付清甲方进出场费。

2、按季办理结算单，当季租金应在下月5号前付清。如未能按期付款，每迟延一天则按所欠租金的0.3%加收迟延滞纳金，超过10天未支付租赁费的，甲方有权暂停设备使用，暂停期间，正常收取费用，且甲方不承担乙方因停机而造成的损失;乙方退租之日，双方必须结清全部费用，逾期乙方未付清费用，甲方有权将设备停留在施工现场，不予拆机，设备停留时间的租赁费用由乙方承担;乙方不能挪动、拆迁甲方的设备。

3、每次付款时甲方向乙方提供收据。

三、安装及验收

1、设备安装时甲方派2-3名技术员到现场安装,乙方派架子工1名,工资各自负责。

2、设备一次性安装完毕，如因场地和高度限制，需要加节或做两次安装，一切费用由乙方另外支付。超过基本高度的每10米一套附墙，如因工地特殊需要,增加附墙及附墙长度或改动附着，所产生的费用由乙方承担。

四、甲方责任

1、甲方应提供符合国家行业标准完好的设备，满足施工单位作业运输高度约20米，安装高度约25米，如因设备进出场或使用中设备本身质量问题发生的安全事故，由甲方全部负责并承担相关费用。

2、甲方应提供设备出厂合格证(加盖租赁部章)、安全检测合格证、相关技术资料以及维修方面的技术服务.当设备出现非人为故障时，甲方应及时配合维修，维修超过4小时给乙方所造成的经济损失均由甲方承担。

3、甲方提供配套开关箱，并按规范负责设备的加节、附臂、地脚螺栓及配套附件，并承担其全部费用与安、拆过程中的安全责任。

4、由于甲方安装不妥或钢丝绳等设备质量问题所损坏的配件及维修费用由甲方负责。

5、甲方负责检测，提供合格检测报告;甲方提供加盖安装单位和租赁单位公章的.资料，资料整理和填写由乙方资料员负责。设备使用登记由乙方负责办理。

五、乙方责任

1、乙方根据设备的技术性能要求，提供设备使用的场地和所有设备的外接电缆线，确保设备使用场地基础平整、夯实，甲方派人配合指导安装，确保设备进场的道路畅通。

2、甲方负责提供基础***和预埋螺栓，乙方组织人员按甲方技术人员要求制作基础和预埋工作。由甲方技术负责人验收签认。

3、乙方自备操作人员并承担其费用，操作人员须持证上岗，因操作失误或违规操作所造成设备损坏和安全事故费用由乙方承担。

4、乙方负责完善设备施工现场的安全防护设施;由于高空坠物导致伤亡一切责任由乙方负责。

5、乙方自备所有外线电源线，派专职电工负责把电送至电机接线盒。设备进场时应保证道路畅通，负责签认供货清单;在拆机时，保证底座上无砼、杂物能直接拆机。

6、乙方租用的设备只限于本合同中明确规定的乙方承担的工程项目，未经甲方同意，乙方不得在所租赁设备上增加或拆除任何附件或配件;不得擅自转移使用地点或转让第三者;不得将设备作为自家财产进行抵押;不得擅自转租、转借;违反此规定，甲方有权立即解除合同，收回设备。

7、乙方必须在设备安装完毕一天内负责挂好安全操作规程，做好进料口的双层防护棚，吊篮外三方搭设1.5米高防护围栏，各楼层要做好安全防护门，吊篮侧板及两端要用模板防护好，积极配合安全检测的通过。如因工地不按甲方要求设防的原因检测不过关造成的重检，费用由乙方承担。

8、乙方应规范使用保养(长期确保设备上有润滑油)，如有毁损或灭失应照价赔偿;除自然损坏的零配件需更换的由乙方承担。

9、乙方应提前15天提出书面或手机短信报停，报停后如因乙方未结清所有费用或不能满足拆除条件，甲方不予受理报停,费用照算。如乙方付清所有费用，甲方不能以任何理由将设备滞留在工地，否则乙方有权处置，且由此产生的费用甲方负责，双方经济手续结清、设备退场后，本合同自动失效。

六、安装时间约定

合同签订之后，乙方预埋底座一周后未安装设备的，即从第八天开始计算租金。

七、争议解决方式

合同有关的一切争议，首先应友好协商解决，若协商不成，则双方均应向合同签订所在地法院提起诉讼。因违约行为导致对方维权而产生的律师费、诉讼费等相关费用概由违约方承担。

八、合同生效后，双方均不得擅自修改或废止;如有特殊情况需要修改或有未尽事宜，一律按《合同法》的相关规定，双方协商一致，做出书面补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

九、本合同壹式两份，乙方执壹份，甲方执壹份，双方签字盖章后生效，款项结清后本合同自行失效。

甲方(公章)：________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日________年____月____日

提升机租赁合同 篇3

出租方：大连鸿业建筑工程有限公司（甲方）

承租方：（乙方）

根据《中华人民共和国合同法》有关规定，为了明确出租方和承租方的权利和义务，经双方协商一致签订本合同，就甲方租赁乙方物料提升机的相关事宜达成以下协议：

一、 甲方根据乙方所提供的设备名称、规格型号、数量、使用地点、使地脚螺栓及基础制作由乙方承担

二、 租赁预计期限：年月日至 年 月日（租赁期限不得少于5个月，不够5个月按5个月计费），租赁日期天数为暂估，最终以实际发生天数计算。

三、 机械设备租赁价格确定原则、费用组成及结算方法

3.1机械设备租赁价格确定原则：

机械设备租赁价格涵盖主体设备，进出场费、按拆及配套服务、设备的检测、售后服务及现场维修。

3.2费用的组成：/日，此单价为不含税单价；合同价格限高度为超过此高度，增加的一切费用由甲方承担。

3.3费用的支付：

3.3.1 租赁设备安装调试完毕后开始使用时正式计取租赁费用。

3.3.2 租赁费当月结清，否则甲方有权收取5%的违约金或停机。乙方使用完毕通知甲方拆除时应提前3天告知，并与甲方办理结算后付清全部租赁费，否则，甲方不予拆除设备并继续收取租赁费直至结清。

四、 甲方工作

4.1甲方负责设备基础的技术指导及其辅助工作和相关机械部件的配备。

4.2甲方在机械设备交由乙方使用前，应对设备进行工作性能、安全等全面检查，保证乙方安全、正常使用；并向乙方提供设备验收全部资料，确保乙方在工程使用该设备符合相关管理部门的各项要求。

4.3按双方约定的进场期限提供设备和附件，进行安装和调试（安装、调试甲方必须委托具有相关资质的单位实施）并经验收合格后移交乙方。保证乙方

能够按双方约定的时间正常使用。

4.4按照有关约定对进入现场的机械设备进行售后服务，符合项目管理的要求，并按照合同约定定期对设备进行维修和回访，保证正常运转。

4.5甲方人员进入乙方现场应遵守现场规章制度，听从乙方指挥、安排。

4.6根据施工现场的条件和乙方的要求，甲方提供编制物料提升机各项技术资料和安装与拆除方案，负责设备检测、备案。

4.7在合同规定的维修期内，甲方必须及时对所租赁的设备实施修理，接到乙方告知后，甲方维修人员必须尽快赶到现场实施修复。一般机械故障甲方必须于5小时内排除，严重机械故障于24小时之内排除。如排除不了，扣取相应时间租赁费，并承担乙方的相应损失。

4.8物料提升机在按拆过程中发生的安全事故责任由甲方承担，并由甲方承担由此给乙方代来的`损失（附墙除外）。

五、乙方工作

5.1负责机械设备进场道路畅通，保证机械安装操作所需的工作面。路基、设备基础压实，地基耐力符合机械设备安全要求；

5.2负责现场安全管理和机械操作人员的安全教育及任务交底。

5.3提供满足现场机械设备所需电源及操作箱至设备卷扬机之间的电缆。

5.4乙方在使用机械设备过程中，严格按照设备有关安全管理规定、操作规程要求使用机械设备，禁止违章操作。

5.5乙方负责协调施工现场各分包单位之间以及各分包单位与乙方在机械设备使用方面的关系。

5.6设备进出场、安拆乙方须人工配合；设备的安装乙方须派现场塔吊给予配合。

5.7操作司机由乙方配备并支付其工资，司机应对设备进行经常性的维修和保养，承担因维护、保养、保卫不到位和违章操作及丢失造成的损失。

六、违约责任

6.1甲方违约责任

6.1.1承担由于设备自身责任（非操作原因）造成施工安全事故所引起的直接经济损失（包括甲方、乙方和任何第三方的经济损失）。

6.1.2承担违反合同第四条甲方工作内容中各项条款对乙方所造成的损失。

6.2乙方违约责任

6.2.1承担违反合同第五条乙方工作内容中各项条款对甲方所造成的损失。

七、安全交底

7.1乙方应就本工程的施工要求向甲方进行书面交底，交底资料由双方签字确认，并作为合同附件。

7.2甲方应对乙方在现场的工作人员进行安全交底，并加强自身安全工作检查，一切由于甲方责任所造成的安全事故，由甲方承担责任和损失。

八、解决争议的办法

双方协商解决，否则可向合同签订地人民法院通过诉讼裁决。

九、合同生效与终止

9.1本合同自双方签字盖章之日起生效。

9.2本合同在双方完成约定工作内容，相关费用结算后即告终止。

十、合同份数

甲 方：大连鸿业建筑工程有限公司 乙 方：

代理人： 代理人：

年月日 年月日

提升机租赁合同 篇4

合同编号：115521

承租方简称(甲方)：

出租房简称(乙方)：____市____区胜和建筑机械经营部

为了保证工程顺利施工体现公平公正的原则，保护双方的利益和双方应尽的责任，经双方共同协商订下以下合同条款。

一、租期：4个月起，工地完工未满4个月算4个月，超过时间按天计算租金，机械安装调试并经安监站检测验收合格后甲方预付三台提升机押金贰万元整。报装、报验，挂靠公司费5450元台，报拆费、挂靠公司费1500元台。安装人工费50元米，拆除人工费40元米，超过30米，二次加节补600元次台。

二、机械所需的高度、数量及租金：高度为30以内2台、361台，数量叁台。月租贰仟元台月。每满一个月支付当月租金，(月租含在押金内扣付)以此类推，直到完工付清租金为止。

三、租赁设备及服务范围如下：

1、乙方提供设备、根据工程建设的需要每台提升机配架体、附件、卷扬机、钢丝绳、井架附墙件、自动电挖箱，可视监控等附件。

2、服务范围：乙方负责设备、安装和拆卸(连墙装卸报检)，按相关规定办理完整的手续和安装、拆除及中途利用的所有资料。

四、提升机基座装模与浇捣砼由甲方负责完成。

五、租金起租计算：租金由安装人员安装好当天并由甲方提供电缆接入卷扬机调试合格后开始计算租金，易损件的材料(

1、天伦

2、钢丝绳卷筒

3、电路板

4、交流接触器

5、轴承

6、轴心

7、钢丝绳)由甲方购买，完工结清租金及押金后终止合同，双方签字为准。

六、甲方负责有证的操作人员的工资和操作过程中的安全及其他意外伤害。

七、乙方提升机安装与调试好后，移交给甲方看管。如因工地操作不当或第三方的损坏，由甲方赔偿给乙方。

八、提升机高度为30-36米，提升机总值人民币

元台。

九、楼层门、安全防护的材料及人工费由甲方负责。

十、因乙方提升机与所有配件自身问题乙方负责维护，如果因工地操作不当或第三方的损坏，由甲方赔偿给乙方。

十一、乙方把提升机运到甲方指定现场后，所到达的提升机材料不得超过机座的十米，如超过十米以外的由甲方派人搬到十米以内。乙方不承担不可抗拒的风险，六级台风和六级台风以上及视野不清晰禁止开机。

十二、如乙方机械资料证件交给甲方(或委托安装公司)在安监站已报好安装手续，因甲方原因2个月内未安装的，租金按本合同的第一项执行，计算4个月租金和报装费由甲方承担。

十三、提升机的材料和产权归乙方所有，甲方只有在本工地的'使用权，在任何条件下，甲方不得转让和抵押乙方的提升机材料及其产权。

十四、本合同条款一式两份，双方各执一份，合同后附的资料、证件、价格表及整套提升机所含有的材料等为合同的组成部分与合同一样均具有同等的效力。

十五、违约处理：未尽事宜，双方友好协商解决，协商不成的可向本地法院依法起诉。

以上合同条款经双方签字后当日生效，提升机材料完整退还完毕所有款双方结清后自动生效。

甲方签字：乙方签字：

电话：电话：075XXXX5130XXXX4969

承租单位：出租单位：____市____区胜和建筑

机械经营部

____日期：________年____月____日____日期：________年____月____日

提升机租赁合同 篇5

甲方： (以下简称甲方)

乙方：杭州杰盛建筑机械设备租赁有限公司(以下简称乙方)

甲方由于工程建设需要向乙方租用物料提升机，本着互惠互利的原则，明确双方的权利和义务，圆满地完成本项目的施工任务，经双方协商，签订本租赁合同。

第一条：租赁设备及附件的名称、数量、质量及用途

租赁台，安装高度作人员由施工现场委派。

第二条：租赁期限

租赁期暂定为个月，以乙方把设备送至甲方工程所在地并安装调试完毕后与甲方交接之日算至甲方通知乙方退场之日，具体日期按实际发生计算。 注：租用期不得少于个月，不足租用期限按个月收取租金。

第三条：租金和租金的支付

1、(含进场安装、退场拆除和来回运输费及电气安装调试)，设备的每套租金(不含货用升降机司机工资)每月每台 元。资料检测费 元。以上费用税金由 方承担。

2、设备的.月租金按月支付，月租金在次月七个工作日内付清。进退场费用由乙方把设备送至甲方工地之日起一周内一次性付清。进退场时间按甲方指定;如逾期不能支付，按每天3‰收取滞纳金。

第四条：机械设备交接验收

设备进场：乙方必须提供合格设备进场，提升机必须具备断绳保护装置(防坠器)，上、下极限位装置，吊篮必须有可靠地机出料口安全门，地面入口处有自落式防护门。由乙方安排专职人员搭设，并向甲方提供特种作业人员特种作业证备案，搭设过程安全管理由乙方负责。搭设完成后，由甲方人员验收，合格后由甲方签字认可并开始计费。(其中人为损坏设备附件遗失等由甲方照价赔偿)施工过程中乙方应按甲方要求加节，并安装附墙，拆除前，临时附墙装置也由乙方负责。(设备如甲方提出检测，费用由甲方承担，乙方安排有关部门检测) 设备退场：按甲方指定日期由乙方进行验收，整机移交，由乙方派专职人员拆除，拆除过程安全管理由乙方负责。

第五条：双方责任和义务

1、乙方进场机械设备认真按照《机械设备租赁管理办法》质量体系、《设备管理程序》和建设部JGJ59-99安全检查标准，确保设备安全运转，并且负责日常对设备进行检查、维修和保养。

2、甲方必须按照企业机械设备工作标准和建设部JGJ59-99标准，对设备进行规范作业，不准设备超负荷“带病”运转，禁止违章操作，确保设备安全生产;发现故障及时通知乙方，乙方应立即派人检修，无故拖延造成甲方工期损失，乙方应进行赔偿。做好操作人员的安全教育工作。

3、甲方应主动配合乙方做好设备维修保养工作，如实提供设备运转台班时间和故障情况。

4、甲方必须负责保证乙方设备完整，不准将设备转租借用另方。

5、标化工程由甲方负责，乙方配合甲方工作。

6、操作人员必须持证上岗(专机专人操作)，严禁无证人员上岗。

7、护墙拉杆所用钢管、扣件由甲方提供，安全网、安全棚及各种围护由甲方自行解决。

第六条：其它经济责任

1、在租赁期自然损坏由乙方负责调换维修，租赁期间甲方因保管不善发生设备遗失，无证违章操作、设备人为损坏等一切事项，由甲方负全责。

2、乙方预收甲方租用本合同设备押金每套乙方并乙方验收后，乙方即归还甲方押金。

3、甲方未按合同付款，乙方有权停用或拆回提升机，因此双方所引发的各种误工费用及一切事宜由甲方负全部责任。

第七条：如发生安全事故，由上级主管部门分清责任，甲、乙双方各负其责。

第八条：其它事项

1、本租赁合同未尽事宜，双方共同协商解决。

2、本合同未详之处或因违约发生纠纷，双方协商解决。如双方协商不成，由乙方所在地通过诉讼解决。

3、本合同一式二份，甲乙双方各执一份。经双方签字盖章后，本合同即可生效，机械退场结清账款后本合同即失效。

出租方(章)： 承租方(章)：

委托代理人： 委托代理人：

电 话： 电 话：

年 月 日

提升机租赁合同 篇6

承租方简称(甲方)：

出租房简称(乙方)：

为了保证工程顺利施工体现公平公正的原则，保护双方的利益和双方应尽的责任，经双方共同协商订下以下合同条款。

一、租期：4个月起，工地完工未满4个月算4个月，超过时间按天计算租金，机械安装调试并经安监站检测验收合格后甲方预付三台提升机押金贰万元整。报装、报验，挂靠公司费5450元台，报拆费、挂靠公司费1500元台。安装人工费50元米，拆除人工费40元米，超过30米，二次加节补600元次台。

二、机械所需的高度、数量及租金：高度为30以内2台、361台，数量叁台。月租贰仟元台月。每满一个月支付当月租金，(月租含在押金内扣付)以此类推，直到完工付清租金为止。

三、租赁设备及服务范围如下：

1、乙方提供设备、根据工程建设的需要每台提升机配架体、附件、卷扬机、钢丝绳、井架附墙件、自动电挖箱，可视监控等附件。

2、服务范围：乙方负责设备、安装和拆卸(连墙装卸报检)，按相关规定办理完整的手续和安装、拆除及中途利用的所有资料。

四、提升机基座装模与浇捣砼由甲方负责完成。

五、租金起租计算：租金由安装人员安装好当天并由甲方提供电缆接入卷扬机调试合格后开始计算租金，易损件的材料(

1、天伦

2、钢丝绳卷筒

3、电路板

4、交流接触器

5、轴承

6、轴心

7、钢丝绳)由甲方购买，完工结清租金及押金后终止合同，双方签字为准。

六、甲方负责有证的操作人员的`工资和操作过程中的安全及其他意外伤害。

七、乙方提升机安装与调试好后，移交给甲方看管。如因工地操作不当或第三方的损坏，由甲方赔偿给乙方。

八、提升机高度为30-36米，提升机总值人民币

元台。

九、楼层门、安全防护的材料及人工费由甲方负责。

十、因乙方提升机与所有配件自身问题乙方负责维护，如果因工地操作不当或第三方的损坏，由甲方赔偿给乙方。

十

一、乙方把提升机运到甲方指定现场后，所到达的提升机材料不得超过机座的十米，如超过十米以外的由甲方派人搬到十米以内。乙方不承担不可抗拒的风险，六级台风和六级台风以上及视野不清晰禁止开机。

十

二、如乙方机械资料证件交给甲方(或委托安装公司)在安监站已报好安装手续，因甲方原因2个月内未安装的，租金按本合同的第一项执行，计算4个月租金和报装费由甲方承担。

十

三、提升机的材料和产权归乙方所有，甲方只有在本工地的使用权，在任何条件下，甲方不得转让和抵押乙方的提升机材料及其产权。

十

四、本合同条款一式两份，双方各执一份，合同后附的资料、证件、价格表及整套提升机所含有的材料等为合同的组成部分与合同一样均具有同等的效力。

十

五、违约处理：未尽事宜，双方友好协商解决，协商不成的可向本地法院依法起诉。

以上合同条款经双方签字后当日生效，提升机材料完整退还完毕所有款双方结清后自动生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

________年____月____日________年____月____日

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