天天好学网广告样稿委托制作合同书
在当今不断发展的世界，合同的用途越来越广泛，签订合同能够较为有效的约束违约行为。那么一般合同是怎么起草的呢？以下是精心整理的广告样稿委托制作合同书，仅供参考，大家一起来看看吧。
广告样稿委托制作合同书1
甲方：_______
乙方：_______
甲乙双方根据《民法典》及有关规定，签订本合同，并共同遵守。
一、甲方委托乙方于______年______月______日制作。
二、名称：_______
三、规格为：_______
四、制作要求：_______
五、安装地点：_______
六、完工日期：_______
七、广告采用甲方提供样稿，未经甲方同意，乙方不得改动广告样稿。
甲方在样稿签字后乙方开始制作。甲方提供的***文***像资料，如涉及使用权、肖像权等问题，相关责任由甲方负责。
八、乙方有权审查广告内容和表现形式，对不符合法律、法规的广告内容和表现形式，乙方应要求甲方作出修改，甲方作出修改前，乙方有权拒绝制作。
九、广告样稿及所用材料表为合同附件，与本合同一并保存。
十、工程制作安装费用(制作、安装、运输、设计等)
总计_______元(人民币大写_______)
十一、付款方式：
甲方应在______年______月______日前将预付款(总造价的50%)付给乙方。工程竣工后将剩余50%制作费付给乙方。
十二、违约责任：
(1)制作合同生效后，如因委托方原因而终止合同，所支付的预付款不预退还并赔偿乙方因甲方违约行为所造成的实际损失。
(2)如果因乙方制作效果与样稿有误，乙方负责重新制作，剩余50%的工程款甲方将不予支付。
十三、甲方的权利及义务：
(1)甲方有权对乙方施工过程中的质量、进度及所用材料进行监督。
(2)竣工以甲方验收合格为准。
十四、乙方的.权利及义务：
(1)施工过程中发生的水电均由乙方自行解决。
(2)在施工过程中发生的一切安全事故由乙方承担。
(3)乙方需在双方约定的工期内完工。
十五、工程完成后，甲方及时验收，方可使用。
如甲方在完工后三十日不予验收，也不承办接洽，承办方有权自行处理并要求甲方付清制作费。
十六、工程保修：
工程保修期为壹年。工程款全部结清后，甲乙双方的保修约定即能生效，乙方为整个工程质量保修，在保修期内出现任何质量问题，由乙方无偿维修。
十七、合同纠纷解决方式，沧州仲裁委员会或法院起诉。
十八、本合同一式两份，双方各执一份，具同等效力。
十九、本合同签字之日起生效。
客户或代理单位(甲方)_______
制作单位(乙方)_______
单位名称：_______
单位名称：_______
单位地址：_______
单位地址：_______
法人代表：_______
法人代表：_______
委托代理人：_______
委托代理人：_______
联系电话：_______
联系电话：_______
签定日期：______年______月______日
广告样稿委托制作合同书2
委托方(甲方)：_______
受委托方(乙方)：_______
根据《中华人民共和国合同法》及相关的法律、法规的规定，本着互利互惠，诚信守约原则，甲方厦门银祥肉制品有限公司就厦门翔安区马巷镇郑坂村村北98号的楼顶广告，委托乙方厦门传世鑫广告有限公司负责制作、安装事宜，签订本合同，以兹共同遵守执行。
第一条、 广告规格、用料及价格：
第二条、 原材料的采购、完成期限及质量：
一. 原材料的采购由乙方负责，必须依照合同规定选用原材料，并接受检验。乙方用不符合合同规定的原材料而影响定做质量时，甲方有权要求重作。重做的材料及价款由乙方自行负担。
二.制作完成日期：_______年3月31日。
三.制作质量已本合同约定的标准，由甲方检查验收。
第三条、 合同履行期间设计的调整： 乙方在依照甲方的要求进行工作期间，发现提供的***纸或技术要求不合理，应当及时通知甲方;甲方应当在规定的时间内回复，提出修改意见。乙方在规定的时间内未得到答复，有权停止工作，并及时通知甲方，因此造成的损失，由甲方赔偿。
第四条、广告手续的报批：乙方负责户外广告的手续报批，包括城市综合***部门、工商行***管理部门、规划部门、消防部门、气象部门等，一切与本次户外广告宣传有关的'各部门申报审批手续均属此列。所涉及的费用由乙方承担，乙方报批手续完成后，要将手续复印件交与甲方一份。
第五条、验收标准和方法：
一.按照合同材质、***纸和样品作为验收标准。
二.户外广告安装工程因设计不合理、安装不牢固、维护不到位等原因而引起的一切事故由乙方承担全部责任。
第六条、合同价款的结算方式:
乙方完成制作、安装工程后，所有款项待甲方验收合格后, 乙方提供完成后的照片和客户确认表,验收合格表及发票交付甲方，甲方收讫在5个工作日内一次性付清。
第七条、本合同的违约责任：
一、未按合同规定的质量交付定做物或完成工作，甲方同意利用的，应当按质论价，酌减酬金或价款;不同意利用的，应当负责修整或调换，并承担逾期交付的责任;经过修整或调换后，仍不符合合同规定的，甲方有权拒收，由此造成的损失由乙方赔偿。
二、交付定做物或完成工作的数量少于合同规定，甲方仍然需要的，应当照数补齐，补交部分按逾期交付处理;少交、迟交部分甲方不再需要的，乙方应赔偿甲方因此造成的损失。
三、甲乙双方签订合作协议后，乙方未按协议要求时间完成，造成甲方广告宣传工作延误的，每延误一天，甲方将按本协议总款项的10% 进行罚款。
四、甲乙双方签订合作协议后，乙方制作、安装内容，未按协议要求达到质量标准，每出现一项内容，甲方将扣减本协议总款项的10%。
五、本协议所指广告装饰工程完工后，乙方须承担维护、维修责任。一旦出现问题需要乙方派人到现场进行维修、维护，若因此出现一切事故，由乙方承担全部责任。
六、因人为破坏、不可抗力等原因出现的一切事故与乙方无关。
七、因乙方施工质量问题造成广告牌的损坏，由乙方负责维修，并承担全部费用。
第八条、合同的终止与解除：
本合同履行期内，任何一方提出变更、解除和终止，必须提前一个月以书面形式通知对方，经双方协商一致，并形成书面合同方可变更、解除和终止。
第九条、关于补充合同：本合同履行中发现未尽事宜，由双方协商必有时，可就协商一致的意见签订附合同。附合同一经签订，与主合同具有同等法律效力。
第十条、合同纠纷的解决方式：本合同在履行中对合同条款发生纠纷时，双方协商解决;协商不成时任何一方均可向同安区人民法院提起诉讼。
第十一条、合同文本：本合同一式三份，乙方持一份，甲方持二份，双方签字盖章后生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
广告样稿委托制作合同书3
广告客户名称(甲方)：_______
广告发布单位名称(乙方)：_______
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国广告法》等有关法律法规规章的规定，甲乙双方在自愿、平等、协商一致的基础上，签订本合同。
第一条：广告发布概况
(一)广告发布内容：甲方所选八个频道(两个覆盖频道,六个覆盖用户频道)在规定时间段内,电视屏幕顶端,从右到左滚动字幕广告,大小为不影响电视用户正常观看为宜。
(二)广告发布频道：___________、__________两个覆盖频道;__________、__________、__________、__________、__________、__________六个覆盖用户频道。
(三)广告发布时间：20__年12月31日、20__年1月1日、20__年1月2日
20__年1月7日、20__年1月8日、20__年1月13日
20__年1月14日;共七天。
(四)广告发布次数：字幕从电视屏幕右侧首字出现开始播放到电视屏幕左侧末字消失为一次,每次间以10分钟为间隔,全天24小时滚动播出。
(五)广告内容文字为：“尊敬的用户您好，于________年____月____日开业,届时持宽带用户手册可领取_______________礼品，敬请惠顾。”注:其中赠送用户礼品单价不得少于________元。
第二条：合同价款及支付方式
(一)本合同价款为：人民币________________元，大写___________________________圆，
本合同签订后，甲方于________年____月____日支付人民币______________元，
二次付款于：______年______月______日前付款人民币元。尾款于：______年______月______日前付款人民币元。
(三)支付方式：『□支票』『□转帐』『□现金』
第三条：双方权利义务
(一)甲方权利义务
1.甲方应在签订本合同前对乙方进行相关的资格审查。
2.如甲方为广告主的，应按照《广告法》第二十四条的规定向乙方提供以下文件：营业执照以及其它生产、经营资格证明文件;质量检验机构对广告中有关商品质量内容出具的证明文件;广告审批机构对特殊产品或服务广告内容出具的广告审查批准文件;确认广告内容真实性的其它证明文件。如甲方为广告主的代理机构，则除提供广告主的上述资料外，须同时提供甲方的营业执照和委托协议书。甲方其提供的上述文件真实、合法、有效，不违反法律规定，不侵犯他人的民事权利。
3.甲乙双方在履行本合同过程中，对于实际投播的日期、广告时长、段位等相关具体事项，可以广告投播订单的形式另行确定。甲方的订单应由乙方签字盖章确认。
4甲方要求发布的广告属于依法必须在发布前由有关行***主管部门对广告内容进行审批的，应当向乙方提供书面的相关审批文件，并保证批准文件的真实、有效。
5甲方应向乙方提交广告所涉及的他人民事权利的合法使用许可证明。在广告中使用他人名义、形象的，应当事先取得他人的书面同意，使用无民事行为能力人、限制民事行为能力人的名义、形象的，应当事先取得其监护人的书面同意。
6甲方应按照合同约定的金额、时间、方式支付合同价款。
7甲方不得擅自更改或撤销广告订单。如因特别原因需要撤销广告发布订单的，应在广告发布日的_______天前，以书面签章形式通知乙方，并按该次被撤销广告价款的_____%向乙方支付相关费用。
8因乙方原因造成广告无法按期发布的，甲方有权要求乙方顺延履行。因发布延迟给甲方带来损失的，甲方有权要求乙方赔偿。如延迟发布将无法实现合同目的的，甲方有权解除合同。
(二)乙方权利义务
1.乙方合法拥有本合同约定媒体的广告发布资格。
2.乙方应按照双方约定发布广告。
3.乙方有权要求甲方提交《广告法》第二十四条规定的广告发布所需要提供的证明文件。
4.乙方应建立广告审查制度，配备相应的广告审查人员，审查广告样带。广告样带必须经广告审查人员签字同意后方可发布，并记录在案存档。
5.甲方提供的广告样带内容及其表现形式不符合法律规定的，或者规格不符合技术标准的'，乙方有权要求甲方修改。甲方应在广告发布日的3天前，将修改后的样带交给乙方。如甲方不同意修改或逾期仍未提交修改稿的，乙方有权解除本合同，并有权要求甲方赔偿。
6.乙方应建立广告档案管理制度，自本合同履行完毕之日起保存本合同文本两年。
第四条：违约责任
(一)甲方未按照约定付款的，每逾期一天按照未支付金额的5‰支付违约金。逾期付款时间超过3日，乙方有权解除合同。
(二)乙方已尽法定审查义务，而因甲方提供虚假证明材料，造成广告作品侵犯第三方合法权益的，甲方承担全部责任。
(三)因乙方原因造成甲方广告未按约定时间播出的，甲方可要求乙方另行约定继续播出，并承担违约责任。如另行安排继续播出甲方将无法实现合同目的的，甲方有权解除合同，并有权要求乙方赔偿。
(四)乙方不得擅自改变约定发布广告的栏目、时长、时段和内容。因特别原因乙方需将甲方广告调整至其他栏目或时段发布的，需在发布日的3天前，书面通知乙方，双方协商按以下方式处理：________________。
(五)乙方未尽法定的广告审查义务导致发布的广告违法，甲方可向乙方追究相应的责任。
第五条:其他约定
因不可抗力及重大突发新闻事件致使广告无法按约定发布的，可由甲乙双方协商解决。
第六条：本合同一式两份，双方各执一份。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
广告样稿委托制作合同书4
委托方(甲方)：_______
受委托方(乙方)：_______
根据《中华人民共和国民法典》及相关的法律、法规的规定，本着互利互惠，诚信守约原则，甲方厦门银祥肉制品有限公司就厦门的楼顶广告，委托乙方厦门公司负责制作、安装事宜，签订本合同，以兹共同遵守执行。
第一条、 广告规格、用料及价格：
第二条、 原材料的采购、完成期限及质量：
一. 原材料的采购由乙方负责，必须依照合同规定选用原材料，并接受检验。乙方用不符合合同规定的原材料而影响定做质量时，甲方有权要求重作。重做的材料及价款由乙方自行负担。
二.制作完成日期：_______年3月31日。
三.制作质量已本合同约定的标准，由甲方检查验收。
第三条、 合同履行期间设计的调整： 乙方在依照甲方的要求进行工作期间，发现提供的***纸或技术要求不合理，应当及时通知甲方;甲方应当在规定的时间内回复，提出修改意见。乙方在规定的时间内未得到答复，有权停止工作，并及时通知甲方，因此造成的损失，由甲方赔偿。
第四条、广告手续的报批：乙方负责户外广告的手续报批，包括城市综合***部门、工商行***管理部门、规划部门、消防部门、气象部门等，一切与本次户外广告宣传有关的各部门申报审批手续均属此列。所涉及的费用由乙方承担，乙方报批手续完成后，要将手续复印件交与甲方一份。
第五条、验收标准和方法：
一.按照合同材质、***纸和样品作为验收标准。
二.户外广告安装工程因设计不合理、安装不牢固、维护不到位等原因而引起的一切事故由乙方承担全部责任。
第六条、合同价款的结算方式:
乙方完成制作、安装工程后，所有款项待甲方验收合格后, 乙方提供完成后的.照片和客户确认表,验收合格表及发票交付甲方，甲方收讫在5个工作日内一次性付清。
第七条、本合同的违约责任：
一、未按合同规定的质量交付定做物或完成工作，甲方同意利用的，应当按质论价，酌减酬金或价款;不同意利用的，应当负责修整或调换，并承担逾期交付的责任;经过修整或调换后，仍不符合合同规定的，甲方有权拒收，由此造成的损失由乙方赔偿。
甲方：_______
乙方：_______
______年______月______日
广告样稿委托制作合同书5
委托方：_______ (以下简称：甲方)
制作方：_______ (以下简称：乙方)
根据《中华人民共和国经济合同法》有关规定，甲乙双方经友好协商，就甲方委托乙方制作广告事宜达成一致，特签订本合同如下：
一、委托制作内容：
甲方委托乙方制作 (详见附件效果***和预算表)。
委托制作方式：
乙方根据甲方提出的.要求，包材料包人工派技术人员现场指导、安装、文明施工。
二、委托制作价格及金额：
1、协议总金额：_______元
2、协议数量：委托制作时间：
自_______ 年 _______月_______ 日起，至 _______年_______ 月 _______日止。
三、制作验收：
乙方在制作完毕后交付甲方验收。
展期完毕后，物料由乙方拆除回收。
四、制作款支付方式：
甲方在签订合同时应支付乙方总金额的50%即大写：
五、安全责任
本合同内容安装施工期间造成的安全责任事故均由乙方负责。
六、违约责任
若乙方逾期完工，均属违约，违约方需向守约方按日支违约金总金额的3%。若甲方预期未付款，甲方按实际拖欠天数和欠款总额度按每日3%向乙方支付滞纳金。
七、附则
1、本合同经双方签字盖章后生效;
2、补充协议与本合同具有同等效力;
3、本合同一式二份，均具有同等的法律效力。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
广告样稿委托制作合同书6
甲方：_________________________________________
法定代表人：___________________________________
乙方：_________________________________________
法定代表人：___________________________________
风险告知：本合同主要是由甲方将公司年度广告事宜以合作形式交付乙方，由乙方进行设计、制作完毕之后交甲方验收合格之后按约定付款的合同。在这里需要注意的是合同订立之前应确定乙方是否具备履约能力和条件，是否具备合法的法人资格，以避免发生乙方因资格不备、能力不足等情况下导致的合同纠纷。
根据有关法律规定，甲乙双方基于诚信合作、互惠互利的原则，特签订本年度合作合同，以兹共同遵守。
1、广告的制作及发布需要经过甲方授权同意由乙方进行实施，乙方实施完毕的'制作物需要甲方实地进行验收。至乙方确认甲方书写制作验收单后，双方无异议乙方开具正规票据至甲方结案。如有异议双方协商解决。
2、甲乙双方年度合作时间：自________年_______月_______日起至________年_______月_______日止共_______年。
3、广告制作、设计、安装等费用，严格按照甲方《_______公司_______年终端“品牌布建”广告制作物材料等标准价明细》及要求进行制定。
4、乙方广告制作物质量保证期等同为广告制作及发布时间，在此期间，乙方须保证广告制作物整洁、完整;如有破损、褪色或瑕疵，乙方须在3日内进行免费重新制作、安装、发布。
5、广告制作物设计：
(1)广告制作物采用甲方提供的制作方案，由乙方负责依照甲方***案及设计要求按照约定材料材质、规格制作画面，并安装发布在协议指定地点;未经甲方同意，乙方不得擅自改变广告制作物内容及发布地点，广告制作物***案亦作为本协议之附件。
风险告知：上述条款列明了甲方对设计广告的质量、设计、安装等事项的要求，经双方约定无异议之后拟定本合同并签字承诺。在甲方明确提出对广告设计的质量、内容、规格及其他特殊要求之后，乙方不得擅自改变，如认为有更好的设计或方案是需与甲方进行沟通讨论，并征得甲方同意，否则需要承担相应的违约责任。
(2)甲方所提供之广告制作物***案如需经相关主管部门审查批准，由乙方负责办理。甲方应配合修改解决广告制作物***案内容及表现形式与法律、法规有冲突之处。
(3)乙方应严格依照甲方要求安装、发布广告制作物，经甲方验收确认合格后方为有效，否则甲方有权终止协议，由此所造成的一切损失概由乙方承担同时乙方须于甲方终止协议之日起3日内归还甲方已付款项。
(4)乙方负责的广告制作物，无论是原材料或成品或其制作工艺、方法均不得侵犯他人的知识产权或有任何诉讼纠纷，否则出现任何纠纷，由乙方负责解决及承担全部费用。但甲方提供的设计***案引起的知识产权纠纷除外。
6、广告制作：
(1)广告制作物画面提供后，乙方应严格依据甲方要求安装发布，一切临时更改均应经甲方认可后施行，乙方擅自更动，甲方有权要求其更正，并可让其承担违约责任。
(2)乙方应自行施工，并妥善管理施工人员及现场，不得违反国家相关法令、法规，否则因乙方管理不善及其他原因致使现场所发生之一切事故及损失均由乙方承担全部责任。
7、价款：
(1)乙方制作施工价款，以甲方指定验收人员凭实际验收单进行报支，具体支付金额以甲方人员最后确认核准金额为准。
(2)年度合同价款包括但不限于以下各项费用：税费、材料费、安装费、施工工程费(含人工工资及保险)、广告画面制作费、广告审批、运输、维护、保养、维修、清洗费用等。
8、付款方式：银行转账或电汇。
9、付款期限：经甲方验收合格后60个工作日内。
10、验收：
双方对广告制作物质量的验收将依据甲方所提供之样稿及设计与制作要求及本协议约定事项进行，验收单经双方签认后生效。乙方承诺在广告保修(发布)期间，无偿提供如下服务：派员定期维护，确保安全;清洗服务，年度合作期间至少清洗3次，并随时保证广告制作物表面清洁无污，画面色彩靓丽;更换零件，包括损坏的灯具，整流器，连接件，电线等。
11、违约责任：
(1)乙方应确保广告制作物牢固安全，若因倒塌，掉落或其它事件而致他人生命，财产遭受损害者，均由乙方承担全部赔偿责任。
(2)保修期内乙方对同一缺陷返修超过三次，仍不能达到甲方验收要求，以致影响甲方效果的，甲方有权让他进行修复，费用由乙方承担。甲方有权终止年度合作合同。
12、若***策或法令之修改而导致本协议无法履行，双方方可终止协议。议终止后5日内，乙方应将甲方已支付协议价款退还给甲方;若甲方已付款且广告业已生效发布，双方应按照实际广告发布天数计算实际发布费用，余款由乙方于5日内退还甲方，双方友好终止协议。如在协议终止后5日内乙方未将甲方之余款如数退还，则余款之________%的违约金由乙方承担，并赔偿甲方因此发生的一切费用损失。
13、关于反贪污贿赂约定：合同各方一致同意在本协议洽谈、签订及履行过程中，均基于互惠互利、坦诚公开、合法合规的基本原则，各方及其相关人员不得明示、暗示承诺或事实采取本协议约定之外任何措施而给予对方相关业务人员(包括但不限于业务经办、业务主管及其利益关联方，下同)额外利益。具体约定如下：
(1)乙方保证本协议及其它协议各方认可确认的补充协议约定广告实际制作、发布价格及其优惠折扣率确系真实、合理低价且除此之外再无其它任何针对甲方相关业务人员的额外利益或承诺，乙方同时保证前述广告实际制作、发布价格及其优惠折扣率在同一内容同一时期内不高于乙方针对其它广告主实际执行价格，否则应双倍赔付差价给甲方。
(2)乙方不得明示、暗示承诺或事实采取本协议约定之外任何措施而给予甲方相关业务人员(包括但不限于业务经办、业务主管及其利益关联方，下同)额外利益(包括但不限于现金、财物、旅游等)以达成交易;否则，乙方应承担协议总金额的20%作为违约金赔偿给甲方，并且甲方有权终止协议并保留追究乙方及甲方相关业务人员相应刑事责任的权利。
(3)如甲方相关业务人员向乙方索要额外利益，乙方须第一时间告知甲方并不得支付该额外利益;针对乙方关于甲方相关业务人员的任何投诉，甲方将认真对待、严肃处理并为乙方保秘。
(4)乙方不得怂恿或与甲方相关业务人员串谋、勾结或采取任何形式措施(包括但不限于编造、虚构业务或以自身或他人名义直接间接代理)影响甲方合法权益。否则，乙方须按照乙方支付甲方相关业务人员额外利益或甲方损失的2至5倍赔偿给甲方。
14、该合同一式________份，甲方执________份，乙方执________份，自双方签字盖章完毕后________年________月________日起生效。
15、双方因合同履行发生争议，应友好协商解决;协商不成，由甲方所在地人民法院诉讼解决。
16、本合同如有未尽事宜，双方可另行协商补充并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方提供附件如下：
(1)《_______________年终端“品牌布建”广告制作物材料等标准价明细》。
(2)《_______________集团有限公司制作验收单》。
甲方：___________________________________
代表人：____________________________________
开户行：____________________________________
账号：______________________________________
电话：______________________________________
________年________月________日
乙方：_______________________________________
代表人：_____________________________________
开户行：_____________________________________
账号：_______________________________________
电话：_______________________________________
________年________月________日
广告样稿委托制作合同书7
委托方： _______(以下简称：甲方)
制作方：_______ (以下简称：乙方)
根据《中华人民共和国民法典》有关规定，甲乙双方经友好协商，就甲方委托乙方制作广告事宜达成一致，特签订本合同如下：
一、委托制作内容：
甲方委托乙方制作 (详见附件效果***和预算表)。
委托制作方式：
乙方根据甲方提出的要求，包材料包人工派技术人员现场指导、安装、文明施工。
二、委托制作价格及金额：
1、协议总金额：_______元
2、协议数量：委托制作时间：
自 _______年_______ 月 _______日起，至_______ 年_______ 月 _______日止。
三、制作验收：
乙方在制作完毕后交付甲方验收。
展期完毕后，物料由乙方拆除回收。
四、制作款支付方式：
甲方在签订合同时应支付乙方总金额的50%即大写：_______ 250%即_______元，大写：_______
五、安全责任
本合同内容安装施工期间造成的'安全责任事故均由乙方负责。
六、违约责任
若乙方逾期完工，均属违约，违约方需向守约方按日支违约金总金额的3%。若甲方预期未付款，甲方按实际拖欠天数和欠款总额度按每日3%向乙方支付滞纳金。
七、附则
1、本合同经双方签字盖章后生效;
2、补充协议与本合同具有同等效力;
3、本合同一式二份，均具有同等的法律效力。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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